Карлична пречага

Карлична пречага (дијафрагма) или карлично дно (лат. диапхрагма пелвис) је мишићнофасцијална пречага која дели шупљину карлице (лат. цавитас пелвис) на горњи и доњи део у коме леже органи карлице, крвни судови и нерви и доњи део или перинеум у коме се налазе мишићи, омотачи (фасције), мокраћна цев, спољашњи полни органи, анални канал и две исхиоаналне јаме.^[1]

Анатомија

Карличну пречагу граде влакна сложеног и најзначајнијег мишића карличног дна мишића подизача чмарнога отвора (лат. м. леватор ани) и мишићна влакна малог тртичног мишића (лат м. цоццyгеус). Ова два мишића формирају у облику левка карлично дно, чији је средишњи део најнижи, а налази се између десног и левог мишића подизача чмарнога отвора између којих формира урогенитални простор (лат. хиатус урогениталис), који омогућава пролаз уретре (и вагине код жена).^[1]

Мишићи карличне пречаге

Мишић подизач чмара

Мишић подизач чмарнога отвора је велики парни мишић који се пружа косо у облику широке мишићне плоче са уздигнутим спољашњим крајем причвршћеним за карличну кост и тетивни лук мишић подизач чмарнога отвора (лат. арцус тендинеус м. леваторис ани), са спушеним средишњим делом, који у нивоу средње линије тела образује са истим мишићем супротне стране пукотинасти простор, урогенитални простор, кроз који пролазе органи карлице: наприед мокраћна цев а позади чмарни канал. У женској карлици између мокраћна цеви и аналног канала пролази родница.^[2]

Два подизача чмара и и два кокцигеална мишића фиксирајући се на зидовима карлице затварају шупљину читавог трупа, чији су они најнижи део. Ови мишићи као и органи карлице трпе притисак трбушних органа што се преноси преко трбушне пресе (лат. прелум абдоминале). Тиме се, мишићи карличног дна опиру интраабдоминалном притиску, омогућавајући физиолошка пражњења трбушних и карличних органа.

Мишић подизач чмарнога отвора је сложен мишић састављен из више снопова који се према припојима означавају као:^[3]

пубококцигеални мишич (м. пубоцоцyгеус),
пуборектални мишић (м. пуборецталис),

илиококцигеални мишич (м. илиоцоццyгеус).

Њихова влакна се не могу прецизно одвојити, али се могу разликуовати по правцу простирања, као и припојима. У целини гледано мишић подизач чмарнога отвора је косо постављен у дну карличне шупљине и има горњеунутрашњу конкавну и доњеспољашњу конвексну страну.^[4]

Пубококцигеални и мишић

Пубококцигеални и мишић (лат м. пубоцоццyгеус) је највећи део мишић подизач чмарнога отвора. Припаја се напред на задњој страни тела препонске кости и на предњем делу тетивног лука обтураторог омотача мишић подизач чмарнога отвора (лат. арцус тендинеус м. леваторис ани). Пружа се уназад окружујући својом медијалном ивицом урогенитални простор, кроз који пролазе мокрачна цев, родница и позади чмарни канал (лат. цаналис аналис). Поједини снопови пубококцигеалног мишића улазе у зидове ових органа. Влакна која окружују родницу чине пубовагинални мишић (лат. м. пубовагиналис), који представља сфинктер роднице. Најдужа влакна настављају уназад и завршавају се испред чмарног канала на централној фиброзној формацији перинеума (лат. центрум перинеи с. цорпус перинеале). Део влакна овога мишића фиксира се позади чмарног канала дуж средње линије на анококцигеалну везу (лигамент).

Пуборектални мишић

Пуборектални мишић (лат. м. пуборецталис) је медијални најнижи сноп м. леватора ани. Налази се испод м. пубококцигеуса на његовој доњој перинеалној површини. M. пуборецталис се фиксира напријед на задњој страни препонске кости, испод припојам. пубококцигеуса, пружа се уназад, обухвата завршни сужени дио дебелог цријева формирајући његову аноректалну кривину. Нека влакна пуборекталног мишића окружују аноректалну флексуру са свих страна, завршавајући дијелом у њеним зидовима. Извјесни снопови пуборекталног мишића се око аналаног канала спајају са дубоким влакнима спољашњег сфинктера чмара (лат м. спхинцтер ани еxтернус). Њихова улога је у вољном пражњењу дебелог цријева. Контракција пуборекталног мишића повлачи анални канал ка препонској симфизи.

Илиококцигеални мишич

M. илиоцоццyгеус Он чини спољашњи дио мишића подизача чмарнога отвора. Причвршћује се на фиброзном задебљању обтураторног омотача мишића подизача чмара (лат. арцус тендинеус м. леваторис ани) иза припоја пубококцигеалног миша и на седалној бодљи (лат. спина исцхиадица). Одатле се влакна овог мишића пружају уназад и пут унутра до врха тртичне кости и анокогцигеалне везе (лиг. аноцоццyгеум).

Кокцигеални мишић

Кокцигеални мишић (лат. м. цоццyгеус) мали је парни, троугласт, варијабилно развијен мишић карличне пречаге смештен иза и изнад задњег дела илиококцигеалног мишића подизача чмарнога отвора (лат м. илиоцоццyгеус м. леватора ани). Својим мишићним и фиброзним влакнима овај мишић се припаја на седалној бодљи (лат. спина исцхиадица) и седалнокрсној вези (лат. лиг. сацроспинале).

Идући пут унутра мишић се проширује да би се фиксирао дуж бочних ивица тртичне кости и доњег дела крсне кости. У неких особа кокцигеални мишић је једва развијен, тако да се влакна сакроспиналне везе сматрају делом закржљалог кокцигеалног мишића. Дејство мишића је првенствено у одржавању положаја органа карлице. Контракција кокцигеалних мишића фиксира тртичну кост, или омогућава мала помјерања тртичне кости пут напред.

Инервација мишића карличне пречаге

Мишић подизач чмарнога отвора инервисан је од сакралног сплета (другог и трећег сакралног нерва).

Кокцигеални мишић инервишу предње гране четвртог и петог сакралног нерва.

Омотачи (фасције) карличне пречаге

Мишићи карличне пречаге су покривени омотачима или фасцијама:

Горњи омотач карличне пречаге

Горњи омотач карличне пречаге (лат. фасциа супериор диапхрагматис пелвис), прекрива горњу (тачније горњеунутрашњу) страну карличне пречаге. Горњи омотач карличне пречаге је танка везивна опна која покрива м. леватор ани и м. цоццyгеус настављајући се околним омотачима. Споља на овом омотачу налази се задебљање лат. арцус тендинеус фасциае пелвис које се пружа од седалне бодље до задње стране тела препонске кости. Од предњег дела овог задебљања до врата мокраћне бешике пружа се побичнобешична веза (лат. лиг. пубовесицале). Спреда и нагоре горњи омотач карличне пречаге се наставља попречним омотачем трбушног зида (лат. фасциа трансверсалис), док бочно продужава дебљим запорни омотачем (лат. фасциа обтураториа), која изнад терминалне линије карлице продужава бедрени омотач (лат. фасциа илиаца). Код медијалне ивице десног и левог мишића подизача чмара (у нивоу хиатуса урогениталиса) горњи омотач карличне пречаге се причвршћује за врат мокрачне бешике, родницу и ректум а у шупљини карлице нагоре се наставља висцералним омотачем карлице (лат. фасциа пелвис висцералис).

Доњи омотач карличне пречаге

Доњи омотач карличне пречаге (лат. фасциа инфериор диапхрагматис пелвис) прекрива доњу (доњеспољашњу) страну карличне пречаге, односно са спољашње стране мишић подизач чмара и кокцигеални мишић. Она у предјелу аналног троугла покрива горњу површину м. сфинктера ани еxтернуса и ограничава унутрашњи зид исхиоаналне јаме. Описане фасције које покривају мишића подизач отвора чмара и кокцигеалног мишић чине паријетални карлични омотач (лат. фасциа пелвис париеталис).^[5]

Функција

Важна функција карличне пречаге је у пружању подршке органима карличне дупље, нпр. бешици, цревима, материци (код жена) и за одржавање континенције уринарног и аналног сфинктера.

Она такође олакшава порођај тиме што се опире спуштању презентованог дела плода, узрокујући да се фетус ротира напред како би се кретао кроз карлични појас.

Помаже и у одржавању оптималног интраабдоминалног притиска.

Клинички значај карличног дна

Везиковагинална фистула

Клинички значај карличног дна првенствено се односи на знаке и симптома изазване абнормалним функционисањем мишића дна карлице. Код жена, мишићи дна карлице подржавају уретру, вагину и анални канал. Слабљење ових мишића може резултовати губитком структурне подршке овим органима – што се манифестује као:^[6]

уринарна инконтиненција,^[7]
фекална инконтиненција
генитоуринарни пролапс
бол у пределу карлице
сексуална дисфункција

Сматра се да су узроци дисфункције дна карлице мултифакторски и укључују акушерске трауме, старење, гојазност и хронично физичко напрезање.

Карлично дно подложно је клинички значајним промјенама које су приказане на одоњој табели.

Клинички значајне промене дна карлице
Промена	Карактеристике
Пролапс предњег зида роднице	Цистокела (бешика у родници);^[8] Уретрокела (мокраћовод у родници); Цистоуретрокела (и мокраћовод и бешика у родници)
Пролапс заднег зида роднице	Ентерокела (танко црево у родници) Ректокела (ректум у родници)
Апикални пролап роднице	Пролапс матернице (матерница у родници) Пролапс свода (крова роднице) – након хистеректомије

Дисфункција карлице може настати након лечења гинеголошког карцинома.^[9]

Оштећење дна карлице не само да доприноси уринарној инконтиненцији, већ може довести до пролапса карличних органа. До пролапса карличних органа долази код жена када карлични органи (нпр. родница, бешика, ректум или материца) проминирају у родницу или изван ње. Узроци пролапса карличних органа нису слични онима који такође доприносе уринарној инконтиненцији. То укључује неодговарајући (асиметрични, прекомјерни, недовољни) мишићни тонус и асиметрије узроковане траумом карлице. Старост, трудноћа, породична анамнеза и хормонски статус доприносе развоју пролапса карличних органа. Родници је суспендирана причвршћивањима на перинеум, бочни зид карлице и крстачну кост путем додатака који укључују колаген, еластин и глатке мишиће. За поправак мишића карличног дна, може се обавити операција здјелице. Мишићи карличног дна могу се ојачати помоћу Кегелових вјежби.^[10]

Поремећаји задњег карличног дна укључују пролапс ректума, ректокелу, перинеумску килу и бројне функцијске поремећаје, укључујући анизму. Затвор због било којег од ових поремећаја назива се "функционални затвор" и препознатљив је према клиничко-дијагностичким критеријумима.^[11]

Вјежбама за карлично дно познате и као Кегелова вежба, могу побољшати тонус и функција мишића дна карлице, што је од посебне користи за жене (а рјеђе мушкарце) које имају стресну уринарну стресну инконтигенцију.^[12]^[10]. Тонус мишића карличног дна може се проценити помоћу перинеометра, којим се мери притисак у родници.^[13]

Галерија

Хоризонтални пресек мушке карлице, поглед одозго изнутра, дубоки мишићи карличног дна
Сагитални пресек женске карлице
Спољни мишићи и лигаменти карличне пречаге мушкараца (лево) и жена (десно), шематски
Снабдевање крвљу и инервација карличне пречаге

Извори

^ ^а ^б С. Распоповић, Б. Пајовић и сарадници, Гинеколошко-уролошки приручник Невладина организација Мен’с хеалтх- Мушко здравље Подгорица,2016.
^ Марјановић С., Стефановић Н., Бакић V., Чукурановић Р., : Анатомија Човека, мала карлица, књижара ’’ Свети Сава ’’, Гњилане, 1997 године, стр: 77-81.
^ Шљивић Б., : Системска и топографска анатомија, абдомен и мала карлица, штампарија Бор, Београд, 1976 године, стр: 178.
^ V. Николић, Г. Теофиловски-Парапид, Бранислав Филиповић. Анатомија човека-карлице. Грађевинска књига д.о.о. Београд 2001.
^ Шљивић, Б. M. Систематска и топографска анатомија, абдомен и карлица, друго издање. Научна књига, Београд, 1976.
^ Гаyтон, Халл. Медицинска физиологија, XI издање савремена администрација, Београд 2008.
^ Паул Абрамс, Wалтер Артибани, Линда Кардозо, Саад Кхоурy, Алуу Wеин. Цлиницал мануал оф инцонтиненце ин wомен. Хеалтх публицатионс, Лтд 2005.
^ „Цyстоцеле (Пролапсед Бладдер) | НИДДК”. Натионал Институте оф Диабетес анд Дигестиве анд Киднеy Дисеасес (на језику: енглески). Приступљено 2017-12-02.
^ Рамасесхан, Апарна С.; Фелтон, Јессица; Роqуе, Дана; Рао, Гаутам; Схиппер, Андреа Г.; Сансес, Татиана V. D. (2017-09-19). „Пелвиц флоор дисордерс ин wомен wитх гyнецологиц малигнанциес: а сyстематиц ревиеw”. Интернатионал Урогyнецологy Јоурнал (на језику: енглески). 29 (4): 459—476. ИССН 0937-3462. ПМИД 28929201. дои:10.1007/с00192-017-3467-4.
^ ^а ^б Харвеy, M. А. (2003). „Пелвиц флоор еxерцисес дуринг анд афтер прегнанцy: А сyстематиц ревиеw оф тхеир роле ин превентинг пелвиц флоор дyсфунцтион”. Јоурнал оф Обстетрицс анд Гyнаецологy Цанада. 25 (6): 487—98. ПМИД 12806450. дои:10.1016/с1701-2163(16)30310-3.
^ Берман, L; Аверса, Ј; Абир, Ф; Лонго, W. Е. (2005). „Манагемент оф дисордерс оф тхе постериор пелвиц флоор”. Тхе Yале Јоурнал оф Биологy анд Медицине. 78 (4): 211—21. ПМЦ 2259151  . ПМИД 16720016.
^ Киелб, С. Ј. (2005). „Стресс инцонтиненце: Алтернативес то сургерy”. Интернатионал Јоурнал оф Фертилитy анд Wомен'с Медицине. 50 (1): 24—9. ПМИД 15971718.
^ Барбоса, Патрíциа Брентегани; Францо, Маíра Менезес; Соуза, Флавиане де Оливеира; Антôнио, Флáвиа Игнáцио; Монтезума, Тхаíс; Ферреира, Цристине Хомси Јорге (јун 2009). „Цомпарисон бетwеен меасурементс обтаинед wитх тхрее дифферент перинеометерс”. Цлиницс. 64 (6): 527—533. ИССН 1807-5932. ПМЦ 2705146  . ПМИД 19578656. дои:10.1590/с1807-59322009000600007.

Спољашње везе

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).

[:0-1] а ^б С. Распоповић, Б. Пајовић и сарадници, Гинеколошко-уролошки приручник Невладина организација Мен’с хеалтх- Мушко здравље Подгорица,2016.

[2] Марјановић С., Стефановић Н., Бакић V., Чукурановић Р., : Анатомија Човека, мала карлица, књижара ’’ Свети Сава ’’, Гњилане, 1997 године, стр: 77-81.

[3] Шљивић Б., : Системска и топографска анатомија, абдомен и мала карлица, штампарија Бор, Београд, 1976 године, стр: 178.

[4] V. Николић, Г. Теофиловски-Парапид, Бранислав Филиповић. Анатомија човека-карлице. Грађевинска књига д.о.о. Београд 2001.

[5] Шљивић, Б. M. Систематска и топографска анатомија, абдомен и карлица, друго издање. Научна књига, Београд, 1976.

[6] Гаyтон, Халл. Медицинска физиологија, XI издање савремена администрација, Београд 2008.

[7] Паул Абрамс, Wалтер Артибани, Линда Кардозо, Саад Кхоурy, Алуу Wеин. Цлиницал мануал оф инцонтиненце ин wомен. Хеалтх публицатионс, Лтд 2005.

[8] „Цyстоцеле (Пролапсед Бладдер) | НИДДК”. Натионал Институте оф Диабетес анд Дигестиве анд Киднеy Дисеасес (на језику: енглески). Приступљено 2017-12-02.

[9] Рамасесхан, Апарна С.; Фелтон, Јессица; Роqуе, Дана; Рао, Гаутам; Схиппер, Андреа Г.; Сансес, Татиана V. D. (2017-09-19). „Пелвиц флоор дисордерс ин wомен wитх гyнецологиц малигнанциес: а сyстематиц ревиеw”. Интернатионал Урогyнецологy Јоурнал (на језику: енглески). 29 (4): 459—476. ИССН 0937-3462. ПМИД 28929201. дои:10.1007/с00192-017-3467-4.

[pmid12806450-10] а ^б Харвеy, M. А. (2003). „Пелвиц флоор еxерцисес дуринг анд афтер прегнанцy: А сyстематиц ревиеw оф тхеир роле ин превентинг пелвиц флоор дyсфунцтион”. Јоурнал оф Обстетрицс анд Гyнаецологy Цанада. 25 (6): 487—98. ПМИД 12806450. дои:10.1016/с1701-2163(16)30310-3.

[pmid16720016-11] Берман, L; Аверса, Ј; Абир, Ф; Лонго, W. Е. (2005). „Манагемент оф дисордерс оф тхе постериор пелвиц флоор”. Тхе Yале Јоурнал оф Биологy анд Медицине. 78 (4): 211—21. ПМЦ 2259151  . ПМИД 16720016.

[pmid15971718-12] Киелб, С. Ј. (2005). „Стресс инцонтиненце: Алтернативес то сургерy”. Интернатионал Јоурнал оф Фертилитy анд Wомен'с Медицине. 50 (1): 24—9. ПМИД 15971718.

[13] Барбоса, Патрíциа Брентегани; Францо, Маíра Менезес; Соуза, Флавиане де Оливеира; Антôнио, Флáвиа Игнáцио; Монтезума, Тхаíс; Ферреира, Цристине Хомси Јорге (јун 2009). „Цомпарисон бетwеен меасурементс обтаинед wитх тхрее дифферент перинеометерс”. Цлиницс. 64 (6): 527—533. ИССН 1807-5932. ПМЦ 2705146  . ПМИД 19578656. дои:10.1590/с1807-59322009000600007.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]