Википедија

Elektrostimulator srca

Elektrostimulator srca ili veštački srčani pejsmejker,[а] je deo elektrostimulacionog sistema koji generisanjem impulsa popravlja oslabljenu hronotropnu funkciju srčanog mišića. Elektrostimulacijski sistem čine generator impulsa i elektrode koje se uvode u srčani mišić (miokard). Generisanjem impulsa kroz srce se širi proces depolarizacije, koji uzrokuje kontrakciju srčanog mišića i na taj način omogućava normalan ritam srčanih otkucaja.[1]

Elektrostimulator srca sa srčanim elektrodama

Istorija[2]

уреди

Godine 1889., John Alekander MacVilliam pvi su objavili članak British Medical Journal (BMJ) sa rezultatima eksperimentima u kojima su primenili stimulator električnog impulsa na ljudsko srce u asistoliji i time izazvali kontrakciju srčanih komora i srčani ritam od 60-70 otkucaja, impulsima primjenjenim u jednakim razmakcima od 60-70/min.[3]

Prvi elektrostimulator srca implantiran je čoveku 1958. godine u Karolinskom institutu u Švedskoj, prema dizajnu inženjer elektrotehnike Rune Elmqvist-a i hirurga Ake Senning-a.[4] Prvomu pacijentu sa ugrađenim elektrostimulatorom srca kasnije je implantiran novi model, tako da je on doživio duboku starost, iako je prvi uređaj dobio sa 44 godine.[5]

U Hrvatskoj je prvi elektrostimulator srca ugrađen je 1964.godine na Klinici za hirurgiju u KBC-u Zagreb (Rebro).

Od svojih je početaka, 50-tik godina 20. veka, elektrostimulaciona terapija srca do danas se uspešno razvijala i napredovala velikim koracima u lečenju bolesti srca.[6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16]

U početku su elektrostimulatori srca implantirani samo bolesnicima sa totalnim AV blokom i ponavljanim sinkopama. Danas su indikacije proširene i sve su brojnije, tako da se osim samo z spašavanja života, savremeni elektrostimulatori primenjuju i za poboljšnje kvaliteta života srčanih bolesnika.

Izraziti tehnološkog napretka u 21. veku, pre svega razvoj mikroelektronskih delova, povećanje kapaciteta baterija i usavršavanje mikroprocesora, značajno su smanjene dimenzije i masa uređaja a poboljšao se i rad — pouzdanost elektrostimulatora. U tom smislu moderni implantabilni elektrostimulatori srca malih su dimenzija, svega 10 kubnih santimetara, za razliku od prvim modela koji su bili višestruko veći i teži (što je rezultovalo i učestalijim komplikacijama).[17]

Elektrostimulator ne samo da je smanjio smrtnost već je povećao i kvalite života bolesnika. To je omogućilo da se elektrostimulator prilagodi individualnim potrebama bolesnika — da elektrostimulator bude aktivan samo kad nema ličnog, pretkomorskog ili komorskog ritma, a inaktivan u slučajevima kada se registruje normalan srčani ritam.

Bitne konstruktivne inovacija u 21. veku su i senzori aktivnosti, koji pacijentu omogućuavaju prilagođavanje frekvencije stimulacije u zavisnosti od intenziteta fizičke aktivnosti.[18]

Epidemiologija

уреди

Svake se godine elektrostimulator srca implantira se u oko 900.000 bolesnika u svetu. Najviše implantiranih elektrostimulatora po stanovniku u Evropi ima Nemačka.[19]

Od zemalja u okružewu Srbije najveći broj implantiranih elektrostimulatora po stanovniku imaju Slovenija i Mađarska koje su u rangu zapadnoeuropskih zemalja. Bosna i Hercegovina znatno su ispod proseka Evrope dok Srbija ima malo manje implantiranih uređaja nego Hrvatska.

Indikacije

уреди

Prve smernice za ugradnju trajnog elektrostimulatora srca objavljene su pre više od 20 godina, a objavilo ih je Američko kardiološko društvo. Smernice su se menjale iz godine u godinu, ali u osnovi su se jako malo razlikovale.[20] Zadnje objavljene smernice, koje važe i danas, su one Evropskog kardiološkog društva iz 2013. godine.[21]

Indikacije za ugradnju trajnog elektrostimulatora srca u 21. veku značajno su proširene i tako značajno uticale na broj implantiranih uređaja i kvalitetu života srčanih bolesnika.[22] Među tim indikacijama najčešće su:[23]

  • atriventrikularni blokovi u sprovođenju impulsa,
  • fibrilacija pretkomora sa bradiaritmijom komora,
  • bolest sinoatrijalnog čvora,
  • sindrom hipersenzitivnog sinusa karotikusa i
  • infranodalne smetnje u provođenju.[24]

Ipak indikacija za ugradnju trajnog elektrostimulatora treba da se zasniva na čvrstim kliničkim dokazima. Kao i za druge medicinske postupke, tako i za implantaciju elektrostimulatora srca postoje određene razine preporuke i različiti nivou potkrepljenosti iz objavljenih kliničkih studija.

Osnovni principi elektrostimulacije srca

уреди

Osnovni cilj elektrostimulacije srca је poкренути električni potencijal miocita koji se potom širi srčanim mišićem i uzrokuje depolarizaciju ćelija i kontrakciju srćanog mišića (miokarda).[25] Da bi se srčanim mišićem preneo električni potencijal, električno polje na vrhu elektrode mora biti dovoljne jačine.[26]

Jačina poslatog impulsa?

Električni impuls poslat elektrostimulatorom određuje se sa dva parametra:

  • amplitudom ili naponom, merenou voltima,
  • trajanjem impulsa, mereno u milisekundama.

Energija impulsa proporcionalna je voltaži i trajanju impulsa i prilagođava se svakom bolesniku individualno jer svaka osoba ima različit prag nadražaja (koji se definiša kao najniža energija koja dovodi do električnog odgovora miokarda) koji zavisi od elektrolitskog statusa, korišćenih lekova, ili eventualnog razvoja fibroze na mestu stimulacije.[27]

Način rada

Osnovne su funkcije elektrostimulatora stimulacija (енгл. pacing) i izazivanja sopstvenog srčanog električnog impulsa (енгл. sensing). Način rada opisuje se uz pomoću međunarodmog koda od pet slova — NASPE/BPEG-kod iz 1988. godine.[28]

NBG kodovi

Stimulisana srčana šupljina Mesto osećaja Odgovor na sopstveni impuls Programibilnost ili modulacija frekvencije Antitahikardijalna funkcija
V ventrikul V ventrikul T trigeriran P jednostavna programabilnost P Stimulacija
A atrijum A atrijum I inhibiran M multiprogramabilnost S Šok
D dual (A+V) D dual (A+V) D dual (T+I) C komunikabilnost D dual
O nigde O nigde O ništa R modulacija frekvencije O ništa
S jedno (A iliV) S jedno (A ili V) O neprogramabilnost

Tumačenje oznaka u NBG kodu:

  • Prvo slovo označava srčanu šupljinu koja je stimulisan,
  • Drugo slovo označava u kojoj šupljini uređaj registrujhe sopstvene impulse (енгл. sensing).
  • Treće slovo opisuje šta uređaj radi kada registruje impuls (da li je izazvan stimulacijom ili je inhibiran, ili istovremen obe stimulacije u različitim srčanim šupljinama).
  • Četvrto slovo označava programibilnost uređaja.
  • Peto slovo se unosi ako postoji mogućnost antitahikardne stimulacije.
Izbor načina stimulacije

Izbor načina stimulacije najviše zavisi od oblika aritmiji odnosno indikaciji zbog koje se uređaj ugrađuje. Najčešće se koriste stimulatori DDD koji u atriji i u komori pokreću impulse i stimulišu ako se oni ne pojave, a ne stimulišu ako je prisutan registra spontani impuls i stimulatori VVI koji stimulišu u srčanu komoru ako se ne pojavi sopstveni impuls, a ako se on registruje, stimulacija izostaje.

U načelu pravila i ritmična stimulacija srčanih komora (VVI ili VVIR elektostimulatorima) namenjena je bolesnicima sa fibrilacijom pretkomora jer se pretkomore koja trajno fibriliraju ne mogu stimulisati.

Vrste elektrostimulatora srca

уреди
 
Šematizovani prikaz implatibilnog elektrostimulatora srca

U zavisnosti od poremećaja električnog sistema srca ugrađuju se različiti tipovi elektrostimulatora. Najčešće se implantira: DDD elektrostimulator, dvokomorni uređaj koji ima dvije elektrode, jednu u desnoj pretkomori, drugu u desnoj komori, što omogućava „fiziološku“ sekvencijsku stimulaciju srca.[29]

Komplikacije

уреди
Ultrazvučni prikaz koji pokazuje nehvatanje pejsmejkera[30]

Komplikacije nakon operacije implantacije pejsmejkera ​​su retke (otprilike u 1-3% slučajeva), ali mogu uključivati:[31]

  • infekciju na mestu na kome je pejsmejker implantiran ili u krvotoku,
  • alergijsku reakcija na boju ili anesteziju koja se koristi tokom postupka,
  • otok,
  • modrice ili krvarenje na mestu generatora, ili oko srca, posebno ako pacijent uzima lekove za razređivanje krvi.

Moguća komplikacija veštačkih pejsmejkera ​​sa dve komore je tahikardija posredovana pejsmejkerom (PMT), oblik reentrantne tahikardije. Kod PMT, veštački pejsmejker formira anterogradno (od prerkomorea do komore) kolo, a atrioventrikularni (AV) čvor formira retrogradno (od komore do pretkomora) kolo. Lečenje PMT obično uključuje reprogramiranje pejsmejkera.

Još jedna moguća komplikacija je „tahikardija praćena pejsmejkerom“, gde se supraventrikularna tahikardija kao što je atrijalna fibrilacija ili atrijalni flater prati pejsmejkerom i proizvodi otkucaje iz ventrikularne elektrode.[32] Danas je ovo izuzetno retko jer su noviji uređaji često programirani da prepoznaju supraventrikularne tahikardije i pređu na režime bez praćenja.[33]

Važno je uzeti u obzir elektrode kao potencijalno žarište za tromboembolijske događaje. Vodovi su žice malog prečnika od pejsmejkera ​​do mesta implantacije u srčanom mišiću i obično se postavljaju intravenozno kroz subklavijsku venu kako bi se pristupilo desnoj pretkomori. Stavljanje stranog predmeta u venski sistem na takav način može poremetiti protok krvi i omogućiti stvaranje tromba. Zbog toga, pacijenti sa pejsmejkerima će možda morati da budu stavljeni na antikoagulacionu terapiju kako bi se izbegla potencijalna tromboza ili embolus opasne po život.[34][35]

Ovi provodnici takođe mogu oštetiti delove trikuspidalnog zaliska, bilo tokom postavljanja ili zbog habanja tokom vremena. Ovo može dovesti do trikuspidalne regurgitacije i desnostrane srčane insuficijencije, što može zahtevati zamenu trikuspidalne valvule.[36]

Ponekad će biti potrebno ukloniti provodnike. Najčešći razlog za uklanjanje je infekcija; međutim, tokom vremena, elektrode mogu degradirati zbog brojnih razloga kao što je savijanje elektrode.[37] Promene u programiranju pejsmejkera ​​mogu donekle prevazići degradaciju elektroda. Međutim, pacijent koji ima nekoliko zamena pejsmejkera ​​tokom decenije ili dve u kojima su elektrode ponovo korišćene može zahtevati operaciju zamene elektrode.

Zamena elektrode se može izvršiti na jedan od dva načina. Umetanjem novog seta elektroda bez uklanjanja strujnih elektroda (ne preporučuje se jer stvara dodatnu opstrukciju protoka krvi i funkcije srčanih zalistaka) ili uklanajnjem strujne elektrode, a zatim umetanjem zamene. Tehnika uklanjanja elektrode će varirati u zavisnosti od procene hirurga verovatnoće da će jednostavna trakcija biti dovoljna za složenije procedure. Elektrode se obično mogu lako odvojiti od pejsmejkera, zbog čega zamena uređaja obično podrazumeva jednostavnu operaciju za pristup uređaju i njegovu zamenu jednostavnim otkopčavanjem elektroda sa uređaja da bi se zamenili i zakačili na novi uređaj. Moguće komplikacije, kao što je perforacija srčanog zida, može nastati tokom uklanjanja elektroda iz tela pacijenta.

Slobodni kraj elektrode pejsmejkera ​​se zapravo implantira u srčani mišić pomoću minijaturnog zavrtnja ili učvršćuje malim plastičnim kukama koje se nazivaju zupcima. Što su elektrode duže implantirane (počevši od godinu ili dve), veća je verovatnoća da će imati dodatne spojeve za telo pacijenta na različitim mestima na putu od uređaja do srčanog mišića, pošto telo teži da ugradi strane uređaje u tkiva. U nekim slučajevima, za elektrodu koja je umetnuta na kratko vreme, uklanjanje može uključivati jednostavnu vuču da bi se elektroda izvukla iz tela. U drugim slučajevima, uklanjanje se obično vrši laserom ili uređajem za sečenje koji se provlači poput kanile sa reznom ivicom preko elektrode i pomera se niz elektrodu da bi se uklonili svi organski dodaci pomoću sićušnih lasera ​​za sečenje ili sličnog uređaja.[38][39]

U literaturi je opisana pogrešna pozicija elektroda pejsmejkera ​​na različitim lokacijama. Lečenje varira u zavisnosti od lokacije elektrode pejsera i simptoma.[40]

Druga moguća komplikacija nazvana Tvidlerov sindrom se javlja kada pacijent manipuliše pejsmejkerom i uzrokuje da se elektrode uklone sa predviđene lokacije i izazove moguću stimulaciju drugih nerava.

Ukupan životni vek sa pejsmejkerima je odličan i uglavnom zavisi od osnovne bolesti, prisustva atrijalne fibrilacije, starosti i pola u vreme prve implantacije.[41]

Napomene

уреди
  1. ^ Veštački srčani pejsmejker treba razlikovati od fiziološkog srčanog pejsmekera, koji se sastoji od pejsmejkerskih ćelija koje direktno kontrolišu rad srca i predstavljaju prirodne regulatore (pejsmejkere) srčane aktivnosti. One kreiraju ritmičke impulse i podešavaju tempo pumpanja krvi.

Izvori

уреди
  1. ^ „Heart pacemaker: MedlinePlus Medical Encyclopedia”. medlineplus.gov (на језику: енглески). Приступљено 2021-02-02. 
  2. ^ Bigelow, W.G., Callaghan J.C., Hopps, J.A.., General hypothermia for experimental intercardiac surgery; the use of electrophrenic respirations, an artificial pacemaker for cardiac standstill and radio-frequency rewarming in general hypothermia. Annals of Surgery Vol. 132, 1950: pp. 531-539.
  3. ^ Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA,; et al. (2013). „2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society”. Journal of the American College of Cardiology. 61 (3): e6—e75. PMID 23265327.  www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23265327.
  4. ^ Kaye, Michael; Schickler, Oscar; Rosenfeld, Isadore; Lapin, Albert W. (1956). „Successful treatment of ventricular arrest during complete heart block by external electrical stimulation”. American Heart Journal. 51 (3): 460—463. ISSN 0002-8703. doi:10.1016/0002-8703(56)90071-0. 
  5. ^ „Milestones:First External Cardiac Pacemaker, 1950 — ETHW”. ethw.org. Приступљено 2021-02-02. 
  6. ^ [Wilfred Gordon Bigelow, Obituary, Birth and Death Notices, The Globe and Mail, Toronto, Ontario, Canada, Wednesday, March 30, 2005, p. S8 Column 1.
  7. ^ John Carter Callaghan (July, 24, 2004). „A Canadian king of hearts”. The Globe and Mail. стр. F10.  Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |date= (помоћ)
  8. ^ Ross, M.L., “New Surgery Repairs the Heart”, Saturday Night, January 4, 1958. Pp. 10-11, 35.
  9. ^ Geddes, L.A. (јун 1990). „Historical Highlights in Cardiac Pacin”. IEEE Engineering in Medicine and Biology. 9 (2): 12—18. 
  10. ^ Furman, S., Early History of Cardiac Pacing and Defibrillation, Indian Pacing Electrophysiology Journal, 2 9 (1): pp. 2-3.
  11. ^ Bigelow, W.G., Cold hearts, McLelland and Stewart Ltd, Toronto, 1984. (Chapter 4)
  12. ^ Mittal, T., Pacemakers – A journey through the years, Indian Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 21, 2005, pp. 236-249.
  13. ^ Sweet, Wh.H., Stimulation of Sino-atrial Node for Cardiac Arrest During Operation, Bull. Am. College Surg., 32: 234, 1947.
  14. ^ Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatric Cardiology, 2006; Vol. 27; pp. 17-81.
  15. ^ Thalen, H.J. Th., Van den Berg, J.W., Homan Van der Heide, J.N., Nieveen, J., The Artificial Cardiac Pacemaker, It’s History, Development and Clinical Application, RoyalVan Gorcum, Assen, The Netherlands, 1969.
  16. ^ Bigelow, W.G., Callaghan, J.C., Hopps, J.A. (септембар 1950). „General Hypothermia for Experimental Intracardiac Surgery”. Annals of Surgery. 132 (3): 531—537. 
  17. ^ FURMAN, SEYMOUR (2003). „The Early History of Cardiac Pacing”. Pacing and Clinical Electrophysiology. 26 (10): 2023—2032. ISSN 0147-8389. doi:10.1046/j.1460-9592.2003.00312.x. 
  18. ^ Callaghan, J.C., Bigelow, W.G. (јул 1951). „An Electrical Artificial Paceaker for Standstill of the Heart”. Annals of Surgery. 134 (1): 8—17. 
  19. ^ Auricchio A, Kuck KH, Hatala R, Arribas F (2013) The EHRA White Book European Heart Rhythm Association.
  20. ^ European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA), Vardas P, Auricchio A, Blanc JJ. „Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology.”. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal. 28: 2256—2295. 2007. .
  21. ^ Swerdlow CD, Wang PJ, Zipes DP. Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2018:chap 41.
  22. ^ Puljević D (2003). „Elektrostimulacija srca u svjetlu novih smjernica”. Medicus. 12 (1): 109—120. 
  23. ^ „All About Pacemakers”. Healthline (на језику: енглески). 2018-12-03. Приступљено 2021-02-02. 
  24. ^ Gregoratos G (2005) Indications and Recommendations for Pacemaker Therapy American Family Physician 71(8) 1563-1570
  25. ^ „Artificial Heart Pacemaker - an overview | ScienceDirect Topics”. www.sciencedirect.com. Приступљено 2021-02-02. 
  26. ^ Pfaff JA, Gerhardt RT. Assessment of implantable devices. In: Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, eds. Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 13.
  27. ^ Ellenbogen KA, Wood MA (2004) Cardiac Pacing and ICDs. BlackwellPublishing
  28. ^ Borys Surawicz, Lawrence E. Gering, Electrocardiography of Artificial Electronic Pacemakers in Chou's Electrocardiography in Clinical Practice (Sixth Edition), 2008
  29. ^ Miller JM, Tomaselli GF, Zipes DP. Therapy for cardiac arrhythmias. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2019:chap 36.
  30. ^ Smith, Ben (26. 8. 2014). „UOTW #15”. Ultrasound of the Week. Архивирано из оригинала 6. 11. 2018. г. Приступљено 27. 5. 2017. 
  31. ^ „Risks – Pacemaker”. Mayo Clinic. Архивирано из оригинала 18. 2. 2017. г. Приступљено 2016-12-01. 
  32. ^ Love, Charles J. (2011). „Pacemaker Troubleshooting and Follow-up”. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy. стр. 844—888. ISBN 978-1-4377-1616-0. doi:10.1016/B978-1-4377-1616-0.00029-1. 
  33. ^ Kamalvand, Kayvan; Tan, Kim; Kotsakis, Athanasios; Bucknall, Cliff; Sulke, Neil (август 1997). „Is Mode Switching Beneficial? A Randomized Study in Patients With Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias”. Journal of the American College of Cardiology. 30 (2): 496—504. PMID 9247524. S2CID 23092273. doi:10.1016/S0735-1097(97)00162-9. 
  34. ^ Noheria, Amit; DeSimone, Christopher V.; Asirvatham, Samuel J. (новембар 2018). „Cardiac Implantable Electronic Device Lead Thrombus as a Nidus for Pulmonary and Systemic Embolization”. JACC: Clinical Electrophysiology. 4 (11): 1437—1439. PMID 30466849. doi:10.1016/j.jacep.2018.08.019  . 
  35. ^ Santomauro, M.; Costanzo, A.; Ottaviano, L.; Cresta, R.; Minichiello, S.; Prastaro, M.; Chiariello, M. (2000). „Pacemaker/ICD Patients: To Anticoagulate or Not to Anticoagulate?”. Cardiac Arrhythmias 1999 - Vol.1. стр. 494—500. ISBN 978-88-470-0071-1. doi:10.1007/978-88-470-2139-6_66. 
  36. ^ Lin, Grace; Nishimura, Rick A.; Connolly, Heidi M.; Dearani, Joseph A.; Sundt, Thoralf M.; Hayes, David L. (мај 2005). „Severe Symptomatic Tricuspid Valve Regurgitation Due to Permanent Pacemaker or Implantable Cardioverter-Defibrillator Leads”. Journal of the American College of Cardiology. 45 (10): 1672—1675. PMID 15893186. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.037  . 
  37. ^ Wilkoff, Bruce L.; Love, Charles J.; Byrd, Charles L.; Bongiorni, Maria Grazia; Carrillo, Roger G.; Crossley, George H.; Epstein, Laurence M.; Friedman, Richard A.; Kennergren, Charles E.H.; Mitkowski, Przemyslaw; Schaerf, Raymond H.M.; Wazni, Oussama M. (јул 2009). „Transvenous Lead Extraction: Heart Rhythm Society Expert Consensus on Facilities, Training, Indications, and Patient Management”. Heart Rhythm. 6 (7): 1085—1104. PMID 19560098. doi:10.1016/j.hrthm.2009.05.020. 
  38. ^ „What is Laser-Assisted Lead Extraction? | DFW”. HeartPlace (на језику: енглески). Архивирано из оригинала 2022-09-20. г. Приступљено 2022-09-16. 
  39. ^ Gaca, Jeffrey G.; Lima, Brian; Milano, Carmelo A.; Lin, Shu S.; Davis, R. Duane; Lowe, James E.; Smith, Peter K. (мај 2009). „Laser-Assisted Extraction of Pacemaker and Defibrillator Leads: The Role of the Cardiac Surgeon”. The Annals of Thoracic Surgery. 87 (5): 1446—1451. PMID 19379883. doi:10.1016/j.athoracsur.2009.02.015. 
  40. ^ Kalavakunta, Jagadeesh Kumar; Gupta, Vishal; Paulus, Basil; Lapenna, William (2014). „An Unusual Cause of Transient Ischemic Attack in a Patient with Pacemaker”. Case Reports in Cardiology. 2014: 265759. PMC 4008350  . PMID 24826308. doi:10.1155/2014/265759  . 
  41. ^ Brunner, M (јануар 2004). „Long-term survival after pacemaker implantation Prognostic importance of gender and baseline patient characteristics”. European Heart Journal. 25 (1): 88—95. PMID 14683747. doi:10.1016/j.ehj.2003.10.022  . 

Spoljašnje veze

уреди


 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Преузето из „https://sr.wiki.x.io/w/index.php?title=Elektrostimulator_srca&oldid=28520161”