Историја болести

Историја болести је медицински документ, у писаном или електронском облику, који се формира и води у стационарним здравственим установама (опте и специјалне болнице, клинике, рехабилитациони центри итд), и садржи све потребне податке о болеснику и даје увид у све податке који су прикупљени током његовог боравка у здравственој установи.

Изглед

За сваког болесника формира се посебна историја болести која се начелно састоји из следећих делова;

1. Генералије

2. Анамнеза

3. Физикални преглед

4. Резултати допунског испитивања ;

лабораторијски, радиолошки, патохистолошки и други извештаји спроведених процедура дијагностике
налаз и закључци о специјалним испитивањима, (лабораторијски, радиолошки, патохистолошки и други извештаји спроведених процедура дијагностике)
налаз и закључци консултативних прегледа лекара специјалиста,

5. Забелешке о лечењу (лекови, зрачења, хируршке интервенције, физикална терапија итд)

6. Забелешке о току болести, нези и другим процедурама које су примењене у току лечења.

7. Закључак (епикриза)

8. Завршна дијагноза болести;

патоанатомска дијагноза,
патофизиолошка дијагноза.

Сврха

Формирање историје болести служи у различите сврхе од којих су најзачајније;

Медицинске сврха историје болести

Она првенствено служи лекару да постави дијагнозу болести и да помогне дежурном лекару, медицинској сестри и другим медицинским радницима око лечења и неге болесника.
За клиничка истраживања у медицини
За обука студената и медицинских радника,
Да лакше прати ток и развој болести у случају поновног јављања болесника на лечење због исте или друге болести.

Законска сврха историје болести

Као документ за наплату трошкова од осигуравајућих организација
Законски документ за утврђивање неправилности у лечењу и евентуалну накнаду штете.
Као докуннт који се користи за контролу правилности рада лекара, медицинског и немедицинског особља здравствене установе (зато свака историја болести мора да буде потписана од стране лекара са тачним уносом датума, као и сваки накнадно унет податак у историју болести)

Заштита и чување историје болести

Унети подаци у историју болести представљају тајну, чак и пред законом, сем у појединим за то прописаним случајевима. Увид у историју болести не смеју имати друга лица, без писмене сагласности болесника. У неким земљама законом је прописано да сем лекара друга лица не смеју да имају увид у историју болести (што у Србији није случај). Непожељно је да болесник има увид у историју болести, јер може податке у њој погрешно протумачити, и код себе изазвати страх од смрти и психичке патње. Све особе које, у складу са законом, имају увид у историју болести, обавезне су да поштују тајност података у историји (лекарска тајна).

Историја болести треба да се чува у здравственој установи у закључаном ормару, заштићена од увида неовлашћених особа. Како историја болести представља и важан судски документ, поред мера заштите она подлеже и одређеним роковима чувања који се крећу и до 50 година.

Види још

Литература

Антић Р. Интерна пропедевтика, Институт за стручно усавршавање и специјализацију здравствених радника, Београд, 1976.
Ристић С. М. Клиничка пропедевтика, Завод за уџбенике и наставна средства, Београд, 1990.